Was sind eigentlich Schmerzen? Das musst du verstehen

Schmerz ist kein einfaches Signal das von einem beschädigten Körperteil zum Gehirn geleitet wird. Schmerz ist eine komplexe Erfahrung, die das Gehirn aktiv erzeugt - basierend auf vielen Informationen gleichzeitig: körperliche Signale, Erinnerungen, Erwartungen, Emotionen und den aktuellen Kontext.

Zwei Dinge fallen an dieser Definition auf. Erstens: Schmerz ist ein Sinnes- und ein Gefühlserlebnis. Er ist immer beides. Zweitens: Eine Gewebeschädigung muss gar nicht vorliegen. Es reicht, dass sie droht oder dass sich das Erlebnis so anfühlt wie bei einer Verletzung. Bis 2020 hieß es an dieser Stelle noch, Schmerz werde »mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben« (Raja et al., 2020).

Das erklärt, warum schon die Erwartung Schmerz verstärken kann. Wer fest mit Schmerz rechnet, etwa vor einem Eingriff, kann ihn eher und stärker spüren: Die Erwartungsangst selbst kann die Schmerzweiterleitung erleichtern (Benedetti et al., 2007). Schmerz ist eng mit unseren Gefühlen und unserer Vorstellungskraft verknüpft.

Akuter Schmerz hat eine klare Funktion: Er schützt dich. Wenn du mit der Hand auf eine heiße Herdplatte greifst, ziehst du sie reflexartig zurück - bevor du bewusst darüber nachgedacht hast. Das ist Schmerz als Warnsystem in Aktion.

Bei akuten Rückenschmerzen ist es ähnlich: Der Schmerz zwingt dich, innezuhalten und dem Körper Zeit zur Heilung zu geben. McGill (2007) erklärt, dass akute Rückenschmerzen oft mit muskulären Verletzungen oder Überdehnungen zusammenhängen - der Schmerz dient dazu, weitere Belastung zu verhindern.

„Schmerz ist immer real – aber er ist nicht immer ein Zeichen von Schaden. Er ist ein Schutzsignal deines Gehirns, das manchmal überempfindlich wird."

Das ist der wichtigste Satz zum Thema Schmerz: Schmerz entsteht nicht da, wo es wehtut. Er entsteht im Gehirn. Das Gehirn verarbeitet alle eingehenden Signale und entscheidet dann, ob es Schmerz erzeugt - als Schutzreaktion.

Butler & Moseley (2013) haben mit Explain Pain gezeigt: Das Gehirn bewertet ständig ob eine Situation bedrohlich ist. Je bedrohlicher die Situation eingeschätzt wird, desto stärker der Schmerz. Das erklärt warum derselbe Reiz in einer entspannten Situation weniger schmerzt als in einer stressigen.

Das ist für viele Patienten eine Überraschung: Starker Schmerz bedeutet nicht automatisch starken Schaden. Und umgekehrt: Erhebliche strukturelle Befunde im MRT müssen keinen Schmerz verursachen.

Das bedeutet nicht, dass dein Schmerz nicht real ist. Er ist sehr real. Aber seine Intensität hängt nicht direkt von der strukturellen Schädigung ab.

Schmerz ist selten nur das Ergebnis einer Verletzung. Das bio-psycho-soziale Modell bezieht körperliche, psychische und soziale Einflüsse ein. Es gilt heute als die hilfreichste Sicht auf chronischen Schmerz (Gatchel et al., 2007) und erklärt, warum Menschen denselben Befund so unterschiedlich erleben.

Körperliche Faktoren (Bio)

Daran denken die meisten zuerst: Entzündungen, Verletzungen, ein Bandscheibenvorfall, der auf eine Nervenwurzel drückt. Solche Veränderungen können Schmerz auslösen, besonders wenn Nerven betroffen sind. Allein erklären sie ihn aber oft nicht. Wie oft Befunde ohne Schmerz vorkommen, hast du im Abschnitt davor gesehen.

Psychische Faktoren (Psycho)

Gedanken, Gefühle und Verhalten verändern, wie stark Schmerz erlebt wird. Wer glaubt, sein Schmerz zeige eine schwere Verletzung an, bewegt sich oft weniger. Die Muskulatur baut ab, die Angst bleibt, und der Schmerz kann zunehmen (Vlaeyen & Linton, 2000).

Soziale Faktoren (Sozial)

Familie, Freunde, Arbeit und Geld bestimmen mit, wie jemand mit Schmerz umgeht. Ein Umfeld, das unterstützt, macht es leichter. Einsamkeit macht es schwerer.

Viele Faktoren greifen ineinander

Dass Mechanik allein nicht reicht, sagen inzwischen auch Biomechaniker. In einer Pro-und-Contra-Debatte beschreiben Forscher Rückenschmerz als Problem mit vielen Faktoren, in dem die Biomechanik ein Teil ist (Cholewicki et al., 2019). Für dich heißt das: Wer nur auf den Befund schaut, kann andere Stellschrauben übersehen.

Wenn Schmerz länger als drei Monate anhält, spricht man von chronischem Schmerz. Aber warum verschwindet er nicht, wenn die ursprüngliche Verletzung längst geheilt ist?

Das Nervensystem lernt. Die Nervenzellen, die Schmerzsignale weiterleiten, werden erregbarer, und ihre Verbindungen werden stärker - Schmerzsignale kommen verstärkt im Gehirn an. Dieses Phänomen nennt sich zentrale Sensibilisierung: Das Nervensystem ist im Alarmmodus - auch ohne akute Bedrohung (Woolf, 2011).

In diesem Zustand können Reize wehtun, die normalerweise harmlos sind. Der Schmerz hängt dann nicht mehr an Stärke oder Dauer des ursprünglichen Reizes (Latremoliere & Woolf, 2009). Viele kennen das als »Schmerzgedächtnis«. Mehr dazu im Artikel über chronische und akute Rückenschmerzen.

Stress, Angst, Depression, schlechter Schlaf, negative Erwartungen - all das verstärkt Schmerz nachweislich. Nicht weil der Schmerz "eingebildet" ist, sondern weil das Gehirn diese Faktoren bei seiner Schmerzbewertung einbezieht.

Katastrophisierendes Denken - "Das wird nie besser", "Ich mache meinen Rücken kaputt" - erhöht die Schmerzintensität und das Risiko chronischer Schmerzen erheblich. Umgekehrt: Wer versteht wie Schmerz wirklich entsteht, hat mehr Kontrolle darüber (Vlaeyen & Linton, 2000).

Schlaf

Schlaf und Schmerz hängen in beide Richtungen zusammen. Die stärkere Richtung führt vom Schlaf zum Schmerz: Schlechter Schlaf sagt neue und stärkere Schmerzen zuverlässiger voraus als umgekehrt (Finan et al., 2013). Bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen sind gestörter Schlaf, kürzere Schlafdauer und schlechtere Schlafqualität gut belegt (Kelly et al., 2011).

Im Alltag sieht das so aus: eine Woche mit Überstunden und wenig Schlaf, und eine Bewegung, die sonst kein Thema ist, kann plötzlich wehtun.

Stress

Stress ist erst einmal eine sinnvolle Reaktion. Hält er an, bleibt der Körper über Hormone wie Cortisol in Alarmbereitschaft, und diese Dauerbelastung hinterlässt Spuren in Gehirn und Körper (McEwen, 2006). Für den Rücken ist der Zusammenhang gut untersucht: Psychische Belastung zählt zu den Risikofaktoren für Rücken- und Nackenschmerzen und dafür, dass sie chronisch werden (Linton, 2000).

Ernährung und Entzündung

Was du isst, beeinflusst Entzündungsvorgänge im Körper. Ein unausgewogenes Verhältnis von Omega-6- zu Omega-3-Fettsäuren wird mit mehr Entzündung in Verbindung gebracht, Omega-3-Fettsäuren aus Fisch, Nüssen und Samen gelten als eher entzündungshemmend (Simopoulos, 2002). Eindeutig ist die Lage nicht: Eine Meta-Analyse von 30 randomisierten Studien fand durch mehr Linolsäure, eine wichtige Omega-6-Fettsäure, keinen deutlichen Anstieg der Entzündungswerte im Blut (Su et al., 2017). Ernährung ersetzt kein Training, sie ist aber einer der Regler, an denen du drehen kannst. Mehr dazu in Entzündungshemmende Ernährung bei Schmerzen.

Soziale Isolation und Einsamkeit

Soziale Isolation und Einsamkeit können Schmerz verschlimmern. Wer niemanden hat, mit dem er über seine Beschwerden sprechen kann, kann sich schneller hilflos fühlen. Ein stabiles Umfeld wirkt dagegen wie ein Puffer gegen Stress (Cohen & Wills, 1985). Gespräche, gemeinsame Unternehmungen und praktische Hilfe im Alltag sind mehr als Ablenkung. Sie geben Sicherheit.

Bewegungsmangel

Wer sich wenig bewegt, verliert Kraft und Belastbarkeit. Der Körper kommt schneller an seine Grenze, und das Nervensystem kann früher Alarm schlagen. Bewegung wirkt in die andere Richtung: Bei chronischen Rückenschmerzen verbessern Übungsprogramme Schmerz und Funktion, am deutlichsten, wenn sie individuell zusammengestellt und angeleitet sind (Hayden et al., 2005). Mehr dazu im Artikel Schonung bei Schmerzen – wann hilft sie, wann schadet sie?

Selbstwirksamkeit

Selbstwirksamkeit ist die Überzeugung, selbst etwas an der eigenen Lage ändern zu können. Bei chronischen Schmerzen hängt sie messbar mit dem Befinden zusammen: In einer Meta-Analyse über 86 Stichproben mit mehr als 15.000 Menschen ging höhere Selbstwirksamkeit mit weniger Schmerz, weniger Einschränkung und weniger seelischer Belastung einher (Jackson et al., 2014). Meine Erfahrung dazu: Wer sie hat, bleibt eher aktiv und probiert eher aus, was hilft. Sie aufzubauen gehört für mich deshalb zu jedem guten Training bei Schmerzen.

Genetische Veranlagung

Auch die Gene reden mit. Varianten des COMT-Gens, das am Abbau von Botenstoffen wie Dopamin beteiligt ist, hängen damit zusammen, wie empfindlich jemand auf Schmerzreize reagiert (Diatchenko et al., 2005; Zubieta et al., 2003). Das erklärt einen Teil davon, warum derselbe Reiz für zwei Menschen so unterschiedlich ist. Es heißt nicht, dass sich daran nichts ändern lässt.

Placebo und Nocebo

Die Erwartung verändert den Schmerz. Beim Placebo-Effekt kann schon die Überzeugung, dass eine Behandlung hilft, dazu führen, dass das Gehirn den Schmerz dämpft (Benedetti et al., 2005). Beim Nocebo-Effekt passiert das Gegenteil: Wer Verschlimmerung erwartet, kann sie eher bekommen (Benedetti et al., 2007). Verlassen kann man sich auf beides nicht, es sind Wahrscheinlichkeiten.

Deshalb sind dramatische Erklärungen eines Befunds nicht harmlos. Wer nach einer Diagnose überzeugt ist, dass er starke Schmerzen haben müsste, kann sie stärker spüren, auch wenn am Gewebe wenig zu finden ist. Wie du einen Befund einordnest, liest du im Artikel über MRT-Befunde und Arthrose.

Die gute Nachricht: Was das Gehirn gelernt hat, kann es umlernen. Neuroplastizität bedeutet dass das Nervensystem formbar ist. Durch gezielte Bewegung, Schmerzerziehung und die richtigen Erfahrungen kann das Nervensystem desensibilisiert werden.

Gezieltes Training gibt dem Gehirn neue, sichere Erfahrungen mit Bewegung. Es lernt: Diese Bewegung ist nicht gefährlich. Der Alarm kann gedämpft werden. So kann der Schmerz langfristig nachlassen - nicht durch Reparatur einer Struktur, sondern weil das Nervensystem umlernt.

Wenn Schmerz im Gehirn entsteht und durch viele Faktoren beeinflusst wird, dann braucht gute Schmerzbehandlung mehr als Behandlung des betroffenen Gewebes. Sie braucht: Bewegung, Schmerzerziehung, Stressmanagement, Schlaf, und manchmal psychologische Unterstützung.

Deshalb setze ich bei der Ursache an und schaue auf die ganze Person: Bewegung, Schlaf, Stress, Alltag.